手术室空气消毒离不开高效过滤器
 
在回答本期问题前，我们首先应了解与空气有关的几个基础性问题。

一、了解医院相关性感染（HAIs）的传播途径。
大家都知道HAIs的传播的途径主要分为以下三大类：
1、 接触传播：即通过医务人员（WCHs）、患者、访者污染的手，以及污染的医疗卫生用品为媒介，直接或间接地将病原微生物传播给另一位易感患者，造成其定植或感染的传播途径。这类感染的传播途径占HAIs感染传播途径的90%。

2、飞沫传播：即感染者以咳嗽、喷嚏，甚至是说话等行为，产生大量的来自呼吸道、口腔等处的飞沫或液滴。这些颗粒物质或者液滴直径较大（直径＞5μm），不能长时间悬浮于空气中。但是，可出现以下情况：
①感染者的上述行为可使其周围（＜1m）的微小空气中形成感染性气溶胶（颗粒粒径在＜100μm均属于气溶胶范畴）的“雾”，此刻，易感者如果近距离暴露于这一充满感染性气溶胶的“雾”中，就有呼吸吸入感染的风险；
②感染者排出体外的感染性飞沫也可以直接污染他人，如颜面部的直接暴露也属于飞沫感染的方式；
③由于飞沫的颗粒较大，故悬浮于空气中的时间较短，而降落在患者周围（＜1m）的环境表面，此刻，触摸这些飞沫颗粒，就会污染触摸者的手部或手套，如手卫生不到位，随后，间接传播感染的途径便会被触发；
④飞沫颗粒污染环境表面后，还会发生另一种感染途径，即当飞沫颗粒中的水分被蒸发后，颗粒内的物质，特别是病原微生物被浓缩了，形成感染性飞沫核（droplet nucleus），此刻的飞沫颗粒相比之前就小多了（＜5μm），它可以随着气流、人流和物流扬起来，并在空气中长时间的悬浮、长距离的传播；
⑤另外，感染者咳嗽、喷嚏等也会污染感染自身的手，如手卫生不到位，直接接触周围的环境和物品表面，便成为其他易感者,尤其是WCHs手部污染的来源；
⑥当然，患者污染的手也可以直接接触另一位易感者而造成感染传播的隐患。

由此可见，飞沫传播途径可以在特殊场景下，与空气传播、接触传播相互混合、相互转化。因此，飞沫传播是所有HAIs中最复杂的感染途径。飞沫传播途径占HAIs感染途径的9%。

3、空气传播：即感染者以咳嗽、喷嚏，甚至是说话等行为，产生大量的来自呼吸道、口腔等处的微小飞沫或液滴，因其颗粒较小（≤5μm），故能长时间悬浮于空气中。空气传播途径占HAIs感染途径的1%。

医院内与空气相关疾病的传播模式具有以下特点（见附表）。通过对这些传播模式的理解，可以帮助我们加深对于飞沫传播、空气传播这类疾病传播特点的理解。同时也可以更好地指导我们开展空气消毒。

 
二、要了解病原体对外界、消毒剂的自然抗力。
病原体离开患者机体，暴露于空气中，是否可以存活下来，是我们必须了解的。如果，某病原体离开患者机体，接触空气后不久便死亡，那么它也就无法达到下一个宿主，实现疾病的“接力赛”，我们也无需对其关注了。然而，在实际的现实世界中，不同的微生物对于外界、消毒因子等抗力是不一样的，结核分枝杆菌可以在无生命的环境表面长时间的存活，达到数周至数月，且十分耐寒冷、抗干燥；SARS病毒存活时间达到20d；流感病毒在外界可以存活6d；而麻疹病毒对外界的抵抗力较弱，在流通的空气中或阳光下30min即失去活力，紫外线辐射能很快将其灭活。
 
鉴于上述微生物的特点，我们在处理呼吸道传染病患者的环境时，应考虑引发各种疾病病原微生物的特性，掌握其对外界、消毒因子等方面的抗力水平，以及疾病传播的流行病学特点，如感染途径、感染方式等。比如，麻疹病毒的传播，必须是与具有传染性的患者密切接触，即近距离（＜1m）持续接触20min～30min，易感者才有被感染的风险；而进入曾经有麻疹患者居住过的病房，则几乎不会发生感染。这也是为什么我们不需要对麻疹患者居住过的病房进行空气消毒的原因了。所以，我们不能一提及呼吸道疾病，就立马想到要空气消毒，而是需要在了解了该病原体特点的前提下，针对性实施空气消毒措施，这才是一名合格的感控人的作为。
 
三、要掌握感染风险评估技能。
这是对每一位感控人的基本要求（因为受到篇幅的限制，我们不在这里讨论如何开展感染风险评估）。当我们对每一项将要实施的感控措施决策前，比如对空气传播疾病进行干预前，我们首先应做的，就是感染风险评估，即引起本次感染流行或暴发，抑或入住一例呼吸道传染病患者，我们如何实施空气消毒，此刻应该启动感染风险评估机制，采取科学、有效的空气消毒措施，以及运用效果评价机制等。
 
问题一：空气消毒，空气净化、层流，新风——这些关乎医疗环境空气质量的专业名词常常充斥双耳。但是，您知道每一个名词的定义是什么吗？他们之间又有什么区别？分别适用于什么环境？尤其是手术室，到底采取哪种方法最科学、最适宜呢？

倪教授：了解有关空气消毒的一些基础后，我们再来谈谈有关空气消毒的一些术语和定义。
1、 空气净化：空气净化是降低室内空气中微生物气溶胶的浓度，使其达到无害化的程度（水平）。从这条名词解释我们不难发现，净化后的空气中仍有微生物存在的可能性，但对于其中的易感人群而言，其感染的风险等级较低，几乎可以忽略不计了。然而，空气净化是没有国家评判标准的，也就是说我们无法通过卫生学手段来评判一个合格的净化空气。
 
2、 空气消毒：采用化学、物理等方法，杀灭空气中病原微生物。空气消毒效果是有国家卫生标准的，即我们可以通过微生物学方法来考核、验证，做出空气消毒效果的评价。
 
3、 空气洁净：某区域或某病房需要达到空气洁净，其最重要的基础性工作，就是要求这个区域或房间，必须是密封性能良好的，进入该区域或房间的空气是经过多级物理过滤（初效、中效、高效）的。空气的洁净度是有国家标准的，其考核的指标，不只是微生物的标准，还包括尘埃粒子的数量等10余项指标。层流技术是要求该房间的进风与回风之间的气流是直线对流的，要做到这点，该房间的进风口（天花板）与回风口（地面）的面积一致，且一一对应，从而实现气流的直线对流。由此可见，层流的建设成本是十分昂贵的，国际上几乎没有真正实际应用的层流室。目前，我们所见到的洁净室，通常是在天花板的局部安装几块高效过滤器（HEPA），回风口则是设在该房间的侧墙角上，进入的风不可能与墙角上的回风口形成直线对流。按洁净理论来表述，这是一种紊流现象，通俗讲就是气流的乱流现象。“乱流手术室”的称谓让人无法接受，脑洞大开的前辈们，给到了一个很好听的名字，美名其曰：“洁净手术室”。
 
4、 新风：一个良好的微小气候的理化指标，对于患者康复、WCHs工作环境是十分重要的。然而，事物总是一分为二的。为了达到室内气温恒定状态，中央空调系统、洁净系统，以及单机的空调等，其空气均为内循环式的。即进入空调设备内的空气均是来自该机组所在的区域，说白了，放在哪儿就用使用哪里的空气。以洁净工程为例，回收的室内空气，虽然又通过中效、高效过滤，清除了原有的颗粒物质（＞0.5μm固体颗粒，包括微生物等均阻隔在过滤器上）后再进入目标房间，其进入的空气是“干净”的。但是，这套系统对于气体而言，是无能为力的，也就是说，诸如二氧化碳、氨气、麻醉废气等是无法过滤的。为此，我们在这类工程设计上，增加了另一套系统，即直接从外界抽入新的空气，以10%～30%的比例，“参和”到系统中，这样既做到节约能源，又保证了室内空气的“新鲜”度。
 
5、气溶胶（aerosol）：空气是我们每天都呼吸着的“生命气体”，透明且无色无味气态状，它主要由氮气和氧气组成。气溶胶则是由微小固体或液体液滴，其大小为0.001～100μm，分散并悬浮在空气气体中的胶体分散体系。由于这些微小颗粒不受地心引力作用，故可以在空气中长时间悬浮、长距离传播。一旦这些气溶胶上吸附了病原体，则变成微生物，或称之为：感染性气溶胶。www.ttcwp.com
 
目前，有关空气消毒的技术包括：辐射消毒、物理过滤、喷雾（雾化、汽化等方式）消毒，熏蒸消毒，以及通风换气等。我们使用这些消毒技术时，一定要遵守以下原则：
① 在感染风险评估的基础上选择适合的消毒技术；
② 消毒技术应兼顾人体、环境和物品等的安全性、兼容性；
③ 技术的可行性、性价比等；
④ 严格执行产品的使用指南；
⑤ 按国家卫生标准进行考核、验收、评估。
 
问题二：部分基层医院手术室配备条件相对较差，无法安装集中空调通风系统，只能配备挂式空调或立式空调。对于这样的实际情况，如何想办法保证手术室空气质量？

倪教授：至于部分基层医院手术室配备条件相对较差，无法安装集中空调通风系统，只能配备挂式空调或立式空调。我们完全可以在清洁和消毒措施上下功夫。举例说明：
①对普通手术室内部的装修，尽最大可能做到密闭、不易积尘、不起尘、不易发霉等；
②采用微细纤维地巾、布巾进行“单元化”日常保洁与消毒；以最大限度减少、控制尘埃（注：尘埃是大多数微生物传播的载体）的数量；
③静态下采用紫外线灯（选择无臭氧灯管）辐射消毒；
④动态下手术实施过程中，开启空调（最好立式），有条件可选择具有净化功能的空调；
⑤手术结束后，手术室环境与物品全面彻底清洁（注：此刻不仅只是清除了环境表面的尘埃、细菌，一个很重要的概念是，减少了空气污染的来源！），必要时实施消毒措施；
⑥空调全面彻底清洁、擦拭消毒；过滤网卸下进行认真清洁、消毒；出风口（栅板）擦拭清洁、消毒。每台空调做到“一人一用一清洁一消毒”（注：空调的进气均来自室内的空气，因此，一台手术下来，该手术室内的固体颗粒（包括微生物）均被吸附进空调的内部，包括过滤网、冷凝排管等处。

由此可见，关键要保证室内的空调吹出来的空气是“干净”的，建议每台手术结束后，对室内环境、物品，尤其是空调机组进行彻底的清洁与消毒（对于手术患者而言，金黄色葡萄球菌的感染剂量仅为4cfu～100cfu。），方可用作下一位患者的手术。普通手术室进行接台手术，应适当延长间隔时间，建议不少于60min。

问题三：介入手术室、门诊人流室、妇科人流室等特殊手术室的空气消毒有哪些要求？

倪教授：当我们考虑介入手术室、门诊人流室、妇科人流室等特殊手术室的空气需要消毒吗？以及这类科室消毒有哪些要求？同样，我们也要借助感染风险评估。除了考虑上述所涉及的微生物学、消毒技术等领域的要素外，还要考虑这一特殊科室具体的感染类型，尤其是该科室既往的SSI感染史、SSI感染特点等。

下面我们以门诊小手术是否需要安装空气洁净装置，以及采取何种空气消毒方法为例，进行感染风险评估。
1、文献检索：大量的循证证据显示，引发手术切口感染（SSI）涉及两大因素，内因与外因，患者只有在内因与外因（假设作用各占50%）共同作用下，才有可能引发SSI的发生。而造成SSI的细菌也可以分为内源性（占60%）和外源性（40%）。一旦发生SSI，细菌来自患者皮肤的比例约占到50%，医务人员占35%，医疗器械占10%，空气占5%。

2、既往SSI感染史、感染特点：首先要查阅近3～5年的数据，了解该科室的SSI的发生情况；是否出现感染暴发或疑似暴发事件；是否实施过针对本科室SSI发生率开展干预研究，或某一起疑似SSI暴发事件的流行病学调查、感染途径的探索、干预措施的实施、以及干预效果的评估等资料。

3、了解各类因素：通过与专家座谈、咨询，与科室业管骨干讨论，以及调查者的实地调查与观察等方式，了解本科室SSI发生的主要因素、次要因素。

4、制定各类干预措施：针对本科室的SSI的主要因素制定干预措施，进行干预实验。当然，这里需要引入临床流行病学或循证医学的研究方法，要有良好的干预设计、足够的样本量、内外部的质量控制、预期的干预效果（主要产出、次要产出）、科学的统计分析方法、医院伦理委员会的备案等等。

5、形成SOP：干预措施取得良好的临床效果，应形成标准化操作规程（SOP），贯彻并落实到今后的临床实践。如干预措施未取得预期目的，应该改变策略，形成新的干预措施，再次新一轮的干预实践。当然，任何实施的新的干预措施，若干年后肯定会出现更新的循证证据。由此可见，HAIs预防与控制永远在路上，应做到不断持续质量改进。
 
举这个例子的目的，不是想说如何选择空气消毒的方法，而是想说我们在日常的工作中，如何运用临床研究方法学，学会科学思考、学会运用手头的资源去做临床干预、学会选择干预措施的抉择手段。而不是眉毛胡子一把抓，不分主次。设想一下，引发SSI的细菌主要来自四个方面，我们只关注空气消毒，而忽略了患者皮肤消毒，这样的成本效益肯定不划算的。
 
当然了，不是每家单位都会开展HAIs的干预研究，“拿来主义”未尝不可。但必须经过充分的市场调研，文献复习，国家规范与标准的学习，在全面了解“行情”的基础上，选择性价比最优的措施。这也不失为一名合格感控人的作为。

目前，国际上没有哪个国家出台的SSI预防与控制指南，或标准，有这么一项规定，即，没有洁净手术室，或者没有安装集中空调通风系统，不得实施外科手术。因此，我个人认为，手术室硬件（空气净化系统）条件固然重要，但它不是决定因素，不是引发SSI发生的主要原因。更重要的是，医院应该在软实力上下功夫，不要一味追求做“高、大、上”的手术，做我们最拿手的“手术”，在患者皮肤消毒（40%）、WCHs手卫生和个人防护（35%）以及医疗器械清洗、消毒、灭菌（10%）上下功夫，这样可以做到事半功倍的效果。

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